Sifilide e Prep, alcune precisazioni

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Nei giorni scorsi abbiamo pubblicato l'articolo HIV, in calo infezioni da rapporti tra maschi, ma il ministero della Salute confonde i dati, a seguito del quale lo stesso dicastero ha successivamente rettificato il proprio comunicato

Contestualmente, ci è stato fatto notare da alcuni lettori che una delle affermazioni contenute nello stesso articolo non sarebbe scientificamente fondata. L'asserzione in questione è che la sifilide «aumenta il rischio di contrarre l’Hiv anche per i soggetti che assumono farmaci antiretrovirali a scopo di prevenzione (PrEP)».

Per approfondire il tema, abbiamo pensato di pubblicare qui alcune delle fonti utilizzate per supportare questa affermazione. 

Lo studio InterPrEP. Internet-based pre-exposure prophylaxis with generic tenofovir DF/emtricitabine in London: an analysis of outcomes in 641 patients di quest'anno dimostra che in una popolazione di 641 MSM che utilizzava la PrEP l’incidenza delle Ist (Infezioni sessualmente trasmesse) era aumentata del 10% mentre si riduceva quella di Hiv. Invece in altri studi sulla PrEP (Ipergay e Proud) l’incidenza delle Ist si riduceva (5% e 6%). In un’altro gruppo (Kaser Permanente Study) si osservava addirittura un incremento delle Ist del 22% 

Questo ribadisce con chiarezza che la PrEP non previene la sifilide e le altre Ist. 
 
Lo studio High HIV incidence in men who have sex with men following an early syphilis diagnosis: is there room for pre-exposure prophylaxis as a prevention strategy? del 2016 conclude invece che, poiché la sifilide comporta un aumento del rischio di contrarre l'Hiv, la PrEP è valutabile tra gli strumenti di prevenzione Hiv insieme ai test regolari Ist. 
Si ribadisce, tuttavia, la necessità di un approccio multiplo: «The approach must be on multiple levels, supporting the inclusion of regular STI screening in PrEP management guidelines and chemsex support», a testimonianza del fatto che in presenza di sifilide la PrEP da sola non viene considerata sufficiente. 
 
Esiste, inoltre, un ampia letteratura scientifica che dimostra l'aumento tra 5 e 7 volte del rischio di contrarre Hiv in pazienti affetti da sifilide. Se MSM (maschi che fanno sesso con maschi) Hiv negativi in PrEP che scelgono di fare sesso senza condom ma con patner MSM Hiv positivi in terapia, tra i quali al momento è documentato un outbreak di Ist ulcerative (sifilide precoce, Lgv), gli MSM non Hiv positivi si infettano facilmente con queste Ist.
 
Le Ist ulcerative, inoltre, come la sifilide aumentano biologicamente l'infettività di Hiv attraverso meccanismi infiammatori. Questo fenomeno non rientra, chiaramente, nell'azione della PrEP, perchè gli antiretrovirali agiscono esclusivamente sul virus e non sugli altri fattori che possono favorire l'infezione come immunodepressione o presenza di altre infezioni. 
 
In conclusione, riteniamo che la frase in esame sia documentata e, precisiamo, che essa non afferma che la PrEP sia meno efficace nella propria azione specifica di prevenzione, attestata intorno al 90% di efficacia. Si afferma semplicemente che la presenza della sifilide, in generale, aumenta l'esposizione al virus a prescindere da eventuali terapie preventive, creando ulteriore vulnerabilità. Questo è confermato anche dal fatto che anche nello studio in cui si propone la PrEP tra gli strumenti di contrasto all'Hiv in persone affette da sifilide. Non a caso, si parla comunque si approccio multiplo. 
 
Nessuna preclusione ideologica sulla PrEP quindi, solo il risultato di una serie di letture che portano a inquadrarne opportunità e limiti. In un articolo che aveva tra i propri obiettivi anche quello di sollevare il tema delle altre Ist e l'importanza fondamentale della regolarità dei test.
 
Va anche ricordato che, al momento, mentre possiamo usare farmaci per la prevenzione e la cura di Hiv, esistono difficoltà nel reperimento della penicillina per trattare la sifilide. La stessa penicillina è data ancora come farmaco di prima scelta per i pazienti Hiv che sono più a rischio di complicazioni neurologiche della sifilide.
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